MEDISCHE FICHE weekend

Vul hier de naam in van het lid die u wenst in te schrijven. Als u meer dan één kind hebt, vul dit formulier meerde malen in.

INFORMATIE VAN DE OUDERS

Adres

Telefoonnummer

PERSONEN DIE BEREIKBAAR ZIJN ALS U NIET BEREIKBAAR BENT

Adres

Telefoonnummer

MEDISCHE GEGEVENS

Naam en telefoonnummer van de huisarts

Slaapwandelt of bedwatert uw Kind? Moet uw kind 's nachts gewekt worden om naar het toilet te gaan? Moet uw kind luiers aan? *

JA NEE

Wat moet de leiding zeker weten over de bovenstaande aandoeningen? Wat moet er gebeuren in noodsituaties? *

Moet uw kind tijdens het weekend geneesmiddelen innemen? *

JA NEE

Welke geneesmiddelen, hoeveel en hoe dikwijls moet uw kind geneesmiddelen nemen? *

ANDERE INLICHTINGEN

Wij geven toestemming aan de leiding om bij hoogdringendheid aan onze zoon of dochter een dosis via de apotheek vrij verkrijgbare pijnstillende en koortswerende medicatie toe te dienen: *

JA NEE

Wij geven toestemming aan de leiding van KSA Aarsele om het beeldmateriaal, die tijdens gelegenheden en/of activiteiten genomen worden of werden, te gebruiken. *

JA NEE

Met deze online inschrijving geven ouders aan de leiding alle noodzakelijke inlichtingen over hun kind(eren) aangesloten bij KSA Aarsele. Deze informatie draagt bij aan een veilige en persoonlijke begeleiding van alle leden en wordt vertrouwelijk behandeld door de leidingsploeg. Wanneer er wijzigingen zijn in deze gegevens is het belangrijk om deze te allen tijde aan de leiding door te geven.

Ondergetekende verklaart kennis genomen te hebben van dit formulier en bevestigt de juistheid van de hierboven gegeven inlichtingen.